داروهای بیهوشی

[sara_tokli]

داروهای بیهوشی انفکاکی (dissociative agents) :

این داروها از مشتقات cyclohexamine بوده که کتامین (ketamine) ، فن سیکلیدین (phencyclidine) و تیلتامین (tiletamine) را شامل می شود. حالتی موسوم به بیهوشی انفکاکی ایجاد می کنند که عبارت است از یک حالت بی دردی عمیق، فراموشی، جمود و سفتی عضلات (catalepsy) همراه با خواب سطحی. مصرف این داروها در انسان توهم زاست. از نظر بالینی بیهوشی با این داروها از دیگر داروها متفاوت است. چشمها باز مانده و واکنشهای چشمی (ocular reflex) ، حلق و حنجره (pharyngeal/laryngeal reflexes) فعال هستند. بروز حرکات تشنجی و انقباض خفیف دست و پا (tonic-clonic movements) در طول بیهوشی با این داروها بروز می کند که ممکن است به عنوان سطحی بودن بیهوشی بشمار آید.

کتامین:

این دارو برای نخستین بار در سال 1970 در گربه استفاده شد. امروزه کتامین در دامپزشکی داروی معروفی است و برای بیهوشی در گونه های مختلف کاربرد دارد. این دارو به تحریک CNS می انجامد به طوری که در استعمال آن به تنهایی احتمال بروز تشنج و صرع وجود دارد. به همین دلیل معمولا به صورت ترکیب با دیگر داروهای تضعیف کننده CNS بکار میرود.
کتامین با تحریک اعصاب سمپاتیک به افزایش ضربان قلب، فشار خون و برون ده قلبی منجر می شود. به دلیل افزایش cardiac contractility میزان اکسیژن مصرفی قلب افزایش می یابد.
تاثیر آن بر سیستم تنفسی در گونه های مختلف متفاوت است. تعداد تنفس و حجم جاری در گربه، گوسفند و پرندگان کاهش و در سگ افزایش می یابد. کتامین معمولا حالت apneustic ventilation ایجاد می کند که عبارت است از بروز یک وقفه طولانی پس از عمل دم.
افزایش دوز دارو باعث سفتی قفسه سینه، تضعیف مرکز تنفسی، هیپوکسی و افزایش CO₂ می شود. واکنشهای حلقی- حنجره ای برقرار بوده و احتمال بروز اسپازم حنجره و برونش (laryngospasm/bronchospasm) وجود دارد. لوله گذاری در نای براحتی قابل انجام است. ترشحات بزاقی و تنفسی را افزایش می دهد، به همین دلیل استفاده از آنتی کلی نرژیکها پیش از کتامین توصیه شده است. کتامین شلی عضلانی ایجاد نکرده بلکه تون عضلانی را افزایش میدهد. ایجاد بی دردی احشایی نمیکند. دارو از جفت می گذرد. به وسیله کبد متابولیزه شده و از ادرار دفع میشود.
کتامین را به صورت عضلانی و وریدی می توان تجویز کرد. به دلیل معایب آن (بروز تشنج، عدم شلی عضلانی و ......) معمولا از این دارو به صورت ترکیب با دیگر داروها استفاده می شود.

دوز:

• گربه:
• 
  
• ACP 0.1-0.2 mg/kg IM + Ket 5-15 mg/kg IM or Ket 5 mg/kg IV
• Xylazine 0.5-1 mg/kg IM + Ket 10-15 mg/kg IM
• 
  
• سگ:
• 
  
• ACP 0.05-0.1 mg/kg IV + Ket 5-10 mg/kg IV
• Xylazine 0.5-1 mg/kg IM + Ket 5-10 mg/kg IV
• Diazepam 0.5-1 mg/kg IV+ Ket 5-10 mg/kg IV
• 
  
• گوسفند و بز، گاو (اقتصادی نیست):
• 
  

· Xylazine 0.05-0.1 mg/kg IV + Ket 2 mg/kg IV
· Xylazine 0.1-0.2 mg/kg IM + Ket 5-10 mg/kg IM

• اسب:
• 
  

· Xylazine 1-1.25 mg/kg IV + Ket 2-2.5 mg/kg IV

• پرندگان:
• 
  

· Ketamin 20-50 mg/kg IM (+ xylazine or diazepam)


پروپوفل (propofol) :

داروی بیهوشی جدیدی است که به صورت محلول شیری رنگ عرضه میشود. امولسیون دارو در چربی است. در طول 40-20 ثانیه پس از تزریق وریدی بیهوشی را القا می کند. کاهش فشار خون ایجاد کرده که بیشتر به دلیل کاهش مقاومت عروق عمومی است. در بیماران مسن یا مبتلا به نارسایی قلبی و یا موارد hypovolemia باید با احتیاط استفاده شود. سیستم تنفسی را تضعیف می کند. ایست تنفسی ناشی از القا (induction apnea) ممکن است تا 60 ثانیه بطول بینجامد. بوسیله کبد متابولیزه شده و 88% آن از ادرار دفع می شود. به دلیل متابولیزم سریع دارو در بدن تجمع نمی کند و زمان بازگشت از بیهوشی طولانی ندارد به این دلیل به صورت تزریق دائمی قابل استفاده است که بزرگترین مزیت این دارو است. تزریق وریدی آن ضروری است. استفاده از داروهای آرامبخش قبل از آن ضرورتی ندارد زیرا سبب تشنج و تحریک نخواهد شد. با تزریق اتفاقی آن دور رگ تحریک بافتی مشاهده نشده است. مرحله بازگشت از بیهوشی بسیار سریع خواهد بود. معمولا نیمی از دوز سریع و مابقی به آرامی تزریق می شود. به دلیل تضعیف تنفسی بهتر است همراه آن اکسیژن تجویز شود. بزرگترین عیب آن قیمت بالای آن است که بکارگیری آنرا در دامپزشکی محدود می کند.
دوز: سگ 5/6 و گربه 8 mg/kg IV

کلرال هیدرات (chloral hydrate) :

ماده ای سفید، شفاف و کریستالی است با بوی سوزاننده که به آهستگی در دمای اطاق تبخیر می شود. به راحتی در آب حل شده، سپس در حرارت استریل شده و به صورت وریدی تزریق می شود. یک داروی آرامبخش- خواب آور است. خود دارو دارای اثرات تخدیری نیست و در خون به trichloroethanol احیا شده که این ترکیب خاصیت تخدیرکنندگی دارد. به این دلیل پس از تزریق وریدی به آرامی (چند دقیقه) اثر خود را نشان میدهد. این اثر دارو دامپزشکان تازه کار را به اشتباه انداخته و حتی می تواند منجربه overdose شدن و مرگ بیمار گردد. اثر بی دردی دارو کم بوده و بهتر است همراه با آن از بیحسی موضعی نیز استفاده شود. از آنجایی که دوز بیهوشی آن بسیار نزدیک به دوز سمیت آن است، تزریق دور رگی آن شدیدا تحریک بافتی ایجاد می کند. این دارو برونده قلب و فشار خون سرخرگی را کاهش می دهد. همچنین اثرات بی دردی خوبی ندارد امروزه برای القای بیهوشی عمومی استفاده چندانی ندارد.
دوز (محلول کلرال هیدرات 7%):
اسب: 10 ml/45kg ، گاو: 30-20 ml/45kg

[sara_tokli]

بیهوشی استنشاقی (Inhalation anesthesia)

در بیهوشی استنشاقی داروهایی که به صورت بخار یا گاز هستند از راه دستگاه تنفس تجویز می شوند. معمولا از داروهای بیهوشی فرار (volatile) استفاده می شود که پس از تبخیر به وسیله اکسیژن از راه یک مدار تنفسی (breathing circuit) به ریه های بیمار انتقال می یابد. داروهای بیهوشی استنشاقی غالبا از راه لوله نایی به بیمار منتقل می شوند. البته در بیهوشی های کوتاه مدت از ماسک نیز می توان استفاده کرد. دستگاه بیهوشی عبارت از منبع گاز متراکم (اکسیژن و N₂O )، فلومتر (برای تنظیم گاز ورودی) و تبخیر کننده (vaporizer) (مخزن داروی بیهوشی) می باشد.

نکته: در مورد کلیه کپسولهای حاوی گاز فشرده (اکسیژن و N₂O) احتمال انفجار وجود دارد.

از گاز اکسیژن به دو دلیل استفاده می شود:

1. برای ادامه حیات ضروری است
2. یک گاز حامل (carrier gas) در تبخیر و انتقال داروی بیهوشی به ریه بیمار عمل می کند.
مدار تنفسی به نحوی طراحی شده که یا هوای بازدمی به داخل اتمسفر تخلیه می شود و دوباره تنفس نمی شود (non-rebreathing) یا هوای بازدمی پس از حذف دی اکسید کربن آن دوباره وارد چرخه تنفسی بیمار خواهد شد (rebreathing) . برای حذف دی اکسید کربن از مواد جاذب مانند soda lime استفاده میشود. سودالیم مخلوطی از هیدروکسید کلسیم (90%)، هیدروکسید سدیم (5%) و سیلیکات (5%) است. حاصل واکنش سودالیم با دی اکسید کربن کربنات کلسیم، آب و گرما است.

CO₂ + H₂O → H₂CO₃
H₂CO₃ + Ba(OH) ₂ → BaCO₃ + 2H₂O + Heat
H₂CO₃ + NaOH → Na₂CO₃ + H₂O + Heat
H₂CO₃ + Ca(OH) ₂ → Ca CO₃ + H₂O + Heat

اشباع شدن سودالیم از دی اکسید کربن به واسطه معرف رنگی موجود در آن مشخص می شود.
هماکنون دو سیستم با جاذب دی اکسید کربن مورد مصرف در بیهوشی استنشاقی می باشد:

1. سیتم گردشی (circle system) : این سیستم دارای یک لوله دمی و یک لوله بازدمی با دریچه های یک طرفه است. دارای کیسه تنفسی (reservoir bag) و محفظه جاذب دی اکسید کربن است.
2. سیستم رفت و برگشتی (To & Fro): در این سیستم محفظه جاذب بین بیمار و کیسه تنفسی قرار دارد.

وظائف کیسه تنفسی :

• تعداد تنفس را نشان می دهد
• با ذخیره گازهای تنفسی کارآیی سیستم را افزایش میدهد
• در تهویه با فشار مثبت (IPPV) کاربرد دارد (در مواردی که تنفس تحت کنترل قرار می گیرد مثلا در جراحیهای قفسه صدری)

در تبخیرکننده دو شکل داروی بیهوشی (مایع و گاز) در مجاورت یکدیگر قرار دارد. در این فضای بسته حالت تعادل بین مایع و گاز برقرار است. در این حالت بخار حالت اشباع شده دارد و فشار نسبی ایجاد شده بوسیله آن در واقع فشار گاز اشباع شده (saturated vapor pressure) است. SVP بستگی به نوع ماده بیهوشی و درجه حرارت دارد. در بیهوشی استنشاقی عمق بیهوشی به فشار نسبی (partial pressure) ماده بیهوشی در مغز بستگی دارد. این مسئله نیز به فشار نسبی گاز بیهوشی در خون و سرانجام به فشار نسبی گاز بیهوشی در آلوئولهای ریه وابسته است. انتقال داروی بیهوشی از ریه ها به خون و از خون به بافتهای مختلف از راه انتشار ساده انجام می شود. بنابراین در مرحله القای بیهوشی باید فشار نسبی گاز بیهوشی در آلوئولهای ریه بیش از خون و در خون بیش از مغز باشد. در حالت تعادل فشار نسبی گاز بیهوشی در ریه و خون یکسان است. میزان ورود داروی بیهوشی به خون به میزان حلالیت آن در خون بستگی دارد. مثلا اتر در مقایسه با ایزوفلوران (isoflorane) حلالیت بسیار بالایی دارد. در صورت حلالیت اندک داروی بیهوشی، بسیار سریعتر حالت تعادل برقرار می شود زیرا فقط با ورود مقداری اندک از دارو به خون حالت اشباع ایجاد می شود.
برای اینکه یک دارو بتواند بیهوشی ایجاد کند باید توانایی گذر از سد خونی مغزی را داشته باشد که لازمه آن محلول بودن در چربی است. میزان داروی دریافتی هر بافت به میزان چربی و خونرسانی آن بستگی دارد. بنابراین نخست بافتهای دارای خونرسانی و چربی بالا (مغز، کبد، قلب و کلیه ها) اشباع شده سپس عضلات و پوست جای می گیرند. چون بافتهای چربی عروق خونی کمی دارد در مرحله آخر به حالت اشباع می رسند. در طول نگهداری بیهوشی (maintenance) مقدار داروی بیهوشی داده شده به بیمار باید به اندازه ای باشد که بتواند مقدار داروی متابولیزه یا دفع شده و مقداری که به سوی بافتهای اشباع نشده بدن (چربی) سرازیر می شود را جبران کند تا غلظت داروی بیهوشی در مغز ثابت نگه داشته شود. در مرحله بهوش آمدن که داروی بیهوشی قطع می شود، جریان انتشار دارو به صورت وارونه از مغز به خون و از خون به آلوئولها است. در مورد داروهایی که حلالیت آنها در چربی بالاست مدت زمان لازم برای بهوش آمدن بیمار طولانی تر خواهد بود.

با افزایش تهویه ریوی (ventilation) القای بیهوشی تسریع می شود وبا تغییر غلظت دارو در هوای استنشاقی عمق بیهوشی کنترل میشود.
گازهای بیهوشی معمولا از طریق لوله گذاری در نای (tracheal entubation) به دستگاه تنفس بیمار می رسند. البته از ماسک نیز به این منظور می توان استفاده نمود. لوله های مخصوص داخل نای (endotracheal tube) لوله هایی لاستیکی، پلاستیکی یا سیلیکونی هستند که غالبا دارای بالون (cuff) می باشند. هدف از لوله گذاری نای باز نگه داشتن مجاری هوایی، جلوگیری از نمونی استنشاقی، انجام تنفس مصنوعی و دادن اکسیژن و گازهای بیهوشی به بیمار است. بیمار از این طریق به دستگاه بیهوشی وصل می شود. اندازه قطر لوله نایی معمولا با بیان قطر داخلی آن به میلی متر بیان می شود. معمولا لوله گذاری از دهان انجام می شود ولی در اسب می توان از طریق بینی نیز لوله گذاری را انجام داد. کلا در بهبود از بیهوشی زمانی اقدام به خارج نمودن لوله نایی می شود که واکنش بلع حیوان برگشته باشد.

خصوصیات داروی بیهوشی استنشاقی ایده آل:

• سریع بودن القا بیهوشی و بهوش آمدن
• قدرت بالا ( یا MAC کم)
• پایدار و غیر قابل اشتعال
• سمیت کم
• حداقل اثرات سوء بر سیستم قلبی عروقی
• بدون اثرات جانبی پس از عمل (استفراغ)
• ایجاد شلی عضلانی و بی دردی مناسب

MAC (minimum alveolar concentration) عبارتست از حداقل غلظت گاز بیهوشی در آلوئولهای ریوی که میتواند واکنش 50% از بیماران در برابر تحریکات دردناک را
مانع شود.
هرچه مقدار MACبرای یک دارو بیشتر باشد قدرت آن کمتر است.